お問い合わせはお気軽にどうぞ。
以下のフォームに必要事項を入力し、「入力内容を確認する」ボタンを押してお進みください。
お急ぎの場合は、お電話にてご予約を受け付けております。

お問い合わせ入力フォーム

お名前*
性別*
  • 女性
  • 男性
年齢*
メールアドレス*
メールアドレス(確認用)*
お電話番号* 日中ご対応が可能な番号をご記入下さい。
営業目的のお電話は致しませんのでご安心下さい。

電話連絡の可否 ご予約のご相談等、当形成・美容外科からお電話さし上げてもよろしいでしょうか?
(必ずご本人様を確認してから病院名を名乗ります)
  • はい
  • いいえ
来院ははじめてですか?
  • はじめて
  • 3ヶ月以内
  • 6ヶ月以内

  • 1年以内
  • 1年以上
お問い合わせをご希望される項目をお選び下さい。
(複数選択可能)
  • プチ整形
  • レーザー脱毛
  • しわ

  • フェイスリフト
  • シミ・ソバカス
  • ニキビケア

  • ホクロ・イボ除去
  • 二重まぶた
  • 目元

  • バスト
  • 脂肪吸引

  • プラセンタ
  • ラティース
  • ワキガ・多汗症

  • その他 
その他ご要望・ご質問
(できるだけ詳しくお書き下さい)
例:
「レーザー脱毛施術時にはどのくらい痛みがありますか?」
「プラセンタ注射はどこに打つのでしょうか?」
「○○手術は日帰りが可能でしょうか?」
「しみを取りたいのですがどの方法がおすすめなのでしょうか?」
「奥二重をはっきりとした二重にしたい」
「顔のホクロが最近目立ってきたため」など

当形成・美容外科を何でお知りになられましたか?
  • google検索
  • yahoo検索

  • 関連サイトからのリンク
  • バナー広告

  • 知人の紹介
  • 新聞・雑誌・電車内広告
尚、次回以降のご質問は、無料カウンセリングでお受け付けしております。
お電話にてご予約下さいますよう、お願い申しあげます。
豊岡第一病院 形成・美容外科 フリーダイヤル:0120-00-6495